Diariamente a AVM busca oferecer informação, benefícios e serviços aos seus Associados. Neste artigo trouxemos um direito pouco conhecido de quem possui plano de saúde Unimed. Confira no texto abaixo

Falecimento do provedor da família: como fica o plano de saúde? 

Infelizmente, a vida pode apresentar algumas surpresas não tão legais durante o caminho. e com o falecimento do provedor(a) da família, entram diversas questões burocráticas, como, por exemplo, pensão, inventário, etc.

Como, na maioria das vezes, o(a) provedor(a) da família é o titular do plano de saúde, tanto em planos familiares como também planos coletivos. Nesse texto, iremos esclarecer as dúvidas em relação ao falecimento do provedor da família e as questões relacionadas ao plano de saúde e como ele funciona, caso, o titular do plano vier a falecer.

Com o falecimento do titular do plano, o que acontece? 

Em caso de falecimento do titular do plano de saúde (seja familiar ou coletivo), quando contratada, é acionada a cláusula de remissão.

A palavra “remissão” significa perdão (diferente de remição com “ç”, que significa pagamento).

Neste caso, a cláusula de remissão, que é opcional em alguns contratos de planos de saúde, é um tipo de seguro atrelado ao valor da mensalidade, que garante a permanência dos dependentes no benefício, sem nenhum tipo de cobrança, por um período pré-determinado que pode ser de um até cinco anos, em caso de falecimento do titular.

Por mais que as cobranças sejam abonadas durante esse período, não significa que o contrato não continuará sofrendo reajustes anuais e por mudança de faixa etária normalmente, para que haja equilíbrio financeiro do contrato, ainda que perdoado o respectivo pagamento.

Ao término da remissão, nos planos individuais e familiares, resta aos dependentes a opção de assumir a titularidade do contrato e a responsabilidade pelo pagamento das mensalidades que foram atualizadas durante todo o período.

Com o fim da remissão é o fim do plano?

Algumas operadoras determinam que, após o término do período de remissão, os dependentes devem ser excluídos do plano. Entretanto, o fim da remissão não encerra o vínculo contratual seja o plano individual, familiar ou coletivo.

Para os planos individuais e familiares, os dependentes podem continuar com as mesmas condições, desde que arquem com o custo das mensalidades. O valor será o mesmo pago pelo titular, corrigido pelos índices de reajuste aplicados no contrato desde o falecimento. Esse direito é garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que considera a exclusão dos dependentes após o término da remissão como infração passível de multa, que deve ser denunciada à Agência.

Já para os planos coletivos (por adesão ou empresariais), o término da remissão impõe aos dependentes o término do benefício, já que nessas modalidades é necessária a existência do titular para que eles fiquem no plano. Porém, para estes beneficiários, ela garante o direito dos dependentes de obter uma nova contratação em operadoras congêneres, seja em planos individuais, familiares ou coletivos por adesão, sem ser exigidos novos prazos de carência.

Outras dúvidas

E se os dependentes ainda estavam cumprindo carência quando do início do período de remissão com o falecimento do titular?

Nada muda, pois a remissão é apenas o perdão para o pagamento das mensalidades por determinado período (este período é estipulado pela operadora/seguradora). Os beneficiários que estavam cumprindo carência permanecem na mesma situação até o cumprimento integral da carência, tendo direito à cobertura parcial temporária para os casos de emergência e/ou urgência.

Como ficam os reajustes durante o período de remissão?

Como apenas o pagamento é perdoado, os reajustes continuarão sendo aplicados regularmente nos contratos se necessário, durante todo o período de remissão. 

É possível incluir beneficiários no período de remissão do contrato?

Depende, pois a lei garante a inclusão do cônjuge e filhos nascidos ou adotados durante a vigência do contrato e se durante a remissão o contrato está vigente, em tese pode haver inclusão sim, desde que esteja dentro dos limites do contrato e respeitando as condições de carências, se elas forem aplicáveis.

Exemplo: se o contrato possuir cobertura obstétrica o parto dos dependentes estará coberto e o atendimento do recém-nascido também, desde que respeitados os limites do contrato e no prazo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. É importante lembrar, entretanto, que a maioria dos contratos impõe limites de idade para a condição de manutenção dos filhos dependentes e veda a inclusão de agregados (como, netos, por exemplo).

E o que acontece após o término da remissão nos contratos coletivos empresariais e nos coletivos por adesão?

Os contratos coletivos empresariais são aqueles em que a empresa paga o plano de saúde para seus funcionários e respectivos dependentes (esposo, esposa e filhos de até 24 anos). O titular do contrato, portanto, é aquele que possui vínculo trabalhista ou estatutário com a empresa.

No caso de morte do titular, o vínculo trabalhista ou estatutário se perde e nesse caso só haverá possibilidade de permanência dos dependentes se o contrato de trabalho houver estabelecido esse benefício para os dependentes do trabalhador. Nessa situação, entretanto, haverá direito à portabilidade para outra operadora com aproveitamento integral das carências já cumpridas.

Já nos contratos coletivos por adesão, aqueles em que existe vínculo em relação à classe profissional (como conselhos regionais, sindicatos, associações de classe, etc.), é o próprio profissional quem paga a integralidade do contrato para si e seus dependentes diretamente à operadora ou à sua administradora.

Assim, existindo a cláusula de remissão no contrato, a cobertura poderá ser concedida aos dependentes nos mesmos moldes que em um contrato familiar, pois embora seja coletivo por adesão, o grupo familiar aderiu ao contrato. Ocorre que, ao término da remissão, os dependentes terão seus contratos cancelados se não possuírem vínculo com a mesma categoria profissional, pois ficarão inabilitados para assumir a titularidade do contrato.

E nesses contratos coletivos por adesão, muitas vezes, ocorre a situação de exigência de pedido prévio dos dependentes para rescisão futura do contrato para só então conseguirem a concessão da remissão, já que haverá impedimento para assumir a titularidade em razão da categoria profissional, o que também se revela prática abusiva.

Existe alguma restrição de cláusula?

As restrições da cláusula de remissão depende muito da operadora na qual o plano de saúde foi contratado. Há diversas restrições diferentes de operadora para operadora.

Um exemplo de restrição de cláusula é que o titular não pode vir a falecer dentro dos seis primeiros meses de contrato, pois, no caso de morte, a pessoa não pagou mensalidades suficientes para sustentar um sinistro de familiares que não pagarão o plano de saúde em questão por meses ou anos.

Fonte: https://blog.vitta.com.br/2020/04/29/falecimento-do-provedor-da-familia-como-fica-o-plano-de-saude/